FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TA. 2010/2011
SMP ISLAM HEGARMANAH
I. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : .....................................................................
2. Nama Panggilan : .....................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................
4. Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
5. Agama : .....................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan*)
7. Anak ke : ..........................................( dari satu ibu )
8. Jumlah Saudara Kandung : .....................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : .....................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : .....................................................................
11. Bahasa sehari-hari : .....................................................................
12. Berat Badan : .....................................................................
13. Tinggi Badan : .....................................................................
14. Golongan Darah : .....................................................................
15. Alamat : .....................................................................
II. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Nama - Ayah : ....................................................................
- Ibu : ....................................................................
2. Pendidikan - Ayah : ....................................................................
- Ibu : ....................................................................
3. Pekerjaan - Ayah : ....................................................................
- Ibu : ....................................................................
Pendaftar :
( ............................................... )
